Что значит дискинезия желчевыводящих путей

Что значит дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей означает недостаточное или избыточное поступление желчи для переваривания жиров. В первом случае это гипокинезия, во втором – гиперкинезия.

«Дискинезия» переводится как нарушение моторики. Это значит, что желчный пузырь или протоки работают неправильно. Это бывает связано с камнеобразованием, засорением протоков, анатомическими или нервными причинами. Таким образом, диагноз ДЖВП – не столько болезнь, сколько комплекс симптомов при разных заболеваниях.

Лечение ДЖВП

Чтобы вылечить дискинезию желчевыводящих путей, нужно устранить ее причину. В нашей клинике это делается с помощью тибетских фитопрепаратов и рефлексотерапии по биоактивным точкам тела.

Для фитотерапии применяются традиционные тибетские средства из лекарственных трав и других природных компонентов. Химические, фармацевтические препараты мы не используем из-за возможных побочных действий.

Тибетские фитопрепараты, Легшин, Гургум и другие, действуют более эффективно и безопасно. Они оказывают противовоспалительное действие, уменьшают размеры холестериновых камней при желчнокаменной болезни, очищают печень и желчные протоки, улучшают состав желчи.

При лечении ДЖВП мы применяем тибетские фитопрепараты, которые улучшают баланс нервной системы, приводят в равновесие симпатическую и парасимпатическую системы, нормализуют психо-эмоциональное состояние.

Это объясняется тем, что в развитии дискинезии желчных путей обычно участвует нервный фактор. Стрессы, психическое напряжение, тревожность вызывают спазмы протоков и желчного пузыря.

Наряду с фитотерапией мы применяем иглоукалывание, точечный массаж и другие методы рефлексотерапии. Для лечения используются биоактивные точки по индивидуальным схемам. Они расположены на меридианах печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Используются также точки нервной системы.

Благодаря комплексной терапии в большинстве случаев удается нормализовать выработку желчи, ее эвакуацию из желчного пузыря и поступление в 12-перстную кишку, где она принимает участие в переваривании жиров.

Одновременно удается устранить основное заболевание ставшее причиной ДЖВП, его осложнения и сопутствующие расстройства. Это реактивный панкреатит, холецистит, холецистопанкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический гастродуоденит, дисбактериоз, а также атопический дерматит и другие аллергические кожные проявления.
Лечение дискинезии желчевыводящих путей нормализует пищеварение, устраняет признаки дисбактериоза, авитаминоза.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей нормализует пищеварение, устраняет признаки дисбактериоза, авитаминоза.

Симптомы ДЖВП

Симптомы ДЖВП зависят от типа нарушения моторики желчного пузыря и каналов, по которым движется желчь.

Общие симптомы дискинезии жвп – боль справа под ребрами или в области живота, подташнивание, ощущение горечи во рту, несварение (диспепсия), а при обострениях – рвота, острые болевые приступы.

Сопутствующие нервные симптомы – расстройство сна, повышенное потоотделение (потливость), внезапные и резкие изменения настроения (эмоциональная лабильность), высокая утомляемость, раздражительность, вспыльчивость или плаксивость.

Недостаточное поступление желчи называется атонической дискинезией, или гипокинезией (гипокинетическая форма). Ее характерные симптомы – ноющие или тупые боли постоянного характера.

Избыточное поступление желчи называется гиперкинезний. Это спастическая форма, которая проявляется острыми болевыми коликами в правом подреберье. Боль обычно отдает в правое плечо и лопатку.

Лечение в нашей клинике устраняет весь комплекс симптомов при обеих формах дискинезии.

Причины возникновения ДЖВП

Тибетская медицина рассматривает ДЖВП как расстройство системы Желчь (Мхрис-па) или сочетанное расстройство Желчи и Ветра (Рлунг). Таким образом, в развитии дискинезии есть два основных фактора.

Первый – это неправильное питание. Злоупотребление жирной, жареной, острой или соленой пищей с большим количеством животных жиров, консервированными мясными или рыбными продуктами, копченостями, колбасами, крепкими алкогольными напитками – все это приводит к нарушению работы печени. Избыточная выработка желчи сопровождается ее усиленным выбросом с развитием спастической дискинезии. За ней следует истощение желчи и переход заболевания в атоническую форму.

Второй фактор – нервные стрессы, раздражительность, вспыльчивость, гневливость. Сценарий тот же. Сначала желчь усиленно поступает в 12-перстную кишку. Развивается спастическая дискинезия желчных путей, которая со временем переходит в атоническую.

Плохая эвакуация желчи приводит к ее застою. Это служит причиной образования камней (желчнокаменной болезни).

Вероятность развития ДЖВП существенно возрастает при:

наследственной (генетической) предрасположенности,

неврозах и других нервных расстройствах,

сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксикозе) и других эндокринных расстройствах,

гепатите, воспалительных заболеваниях пищеварительного тракта,

  • наличии паразитов (паразитозе).
  • Дискинезия у детей

    Дискинезия у детей часто проявляется атопическим дерматитом и симптомами дисбактериоза. Устранить их без учета ДЖВП обычно не удается. Тибетская медицина воздействует на причину заболеваний. Этим объясняется ее успешность в лечении дискинезии желчевыводящих путей и связанных с ней болезней.

    Неправильное поступление желчи ухудшает переваривание жиров и усвоение витаминов, негативно влияет на кишечную микрофлору. У детей это бывает связано с негативными эмоциями, психическими травмами, стрессами.

    Поэтому в лечении ДЖВП применяются тибетские фитопрепараты, успокаивающего действия. Они гармонизируют нервную систему, повышают устойчивость к стрессам и уменьшают их последствия, восстанавливают эмоциональный баланс. При повышенной возбудимости ребенка, синдроме гиперактивности эти фитопрепараты действуют мягко, без побочных эффектов, но в то же время эффективно. Они хорошо подходят для длительного приема и могут применяться как в лечебных, так и в профилактических целях.

    Читайте также:  Аденома бронхов симптомы

    Развитие таких осложнений как желчекаменная болезнь, холецистит и панкреатит для детей не характерно. Возможен гастродуоденит. В любом случае врач определит, какие фитопрепараты наиболее подходят для данного случая. Наряду с фитотерапией нервной системы, как правило, применяются средства для улучшения работы желчного пузыря и печени.

    Лечебное питание при ДЖВП

    Как и все расстройства системы Желчь (Мхрис-па), дискинезия желчевыводящих путей требует коррекции питания. Она проводится индивидуально, но есть ряд общих правил.

    Во-первых, это переход на дробное питание, то есть понемногу, пять-шесть раз в день. В зависимости от типа заболевания рекомендуются те или иные продукты. При спастической форме потребуется отказ от жирной, жареной, острой, пряной или очень соленой пищи, консервов и копченостей. Будут рекомендованы термически обработанные или сырые овощи, фрукты, соки, молочные продукты.

    При атонической форме ДЖВП будут рекомендованы согревающие продукты. Это куриные или перепелиные яйца, подсолнечное масло, нежирное мясо птицы, рыба, нейтральные овощи. Многое зависит от конституциональной принадлежности пациента, особенностей обмена веществ, состояния нервной системы. Учесть эти факторы может только врач после проведения комплексной диагностики. Благодаря этому коррекция питания в «Тибете» в Москве и в Санкт-Петербурге значительно повышает эффективность процедур и фитотерапии, а в периоды уменьшения симптомов служит надежной профилактикой их обострения.

    В результате этих нарушений обнаруживаются проблемы с доставкой желчи в двенадцатиперстную кишку: ее количество может быть слишком мало, недостаточно для переваривания пищи, либо больше, чем необходимо, что негативно влияет на весь желудочно-кишечный тракт.

    По статистике, дискинезией желчевыводящих путей больше всего страдают женщины. Некоторые статистические данные указывают, что женщины в 10 раз больше подвержены этому заболеванию, чем мужчины. Более того, заболеть дискинезией можно в любом возрасте.

    Также существует статистика, ДЖВП у молодых людей характеризуется излишним выделением желчи, а в более зрелом возрасте наблюдается ее недостаточность для пищеварения. Лечение этого заболевания имеет позитивные прогнозы, если больной обращается к врачу при первых симптомах.

    Что это такое

    Дискинезия желчевыводящих путей — функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье. При этом органические изменения этих органов отсутствуют.

    Классификация

    Именно от того, каким образом происходит сокращение желчного пузыря, зависит и определение формы дискинезии:

    Гипомоторная сокращение происходит медленно, активность этой функции желчного пузыря значительно снижена. По статистике гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей часто диагностируется у пациентов старше 40 лет и у больных с устойчивыми неврозами/психозами.
    Гипермоторная в этом случае сокращение органа очень частое и быстрое. Подобная форма рассматриваемого заболевания присуща молодым людям.

    В зависимости от причины развития рассматриваемой патологии врачи могут разделить ее на два вида:

    Первичная обычно связана с врожденными аномалиями строения желчевыводящих путей.
    Вторичная заболевание приобретается в течение жизни и является следствием патологий в других органах желудочно-кишечного тракта (например, вторичная дискинезия желчевыводящих путей часто «сопровождает» панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе).

    Причины возникновения

    Говоря о причинах дискинезии, необходимо помнить, что заболевание бывает первичным и вторичным. В зависимости от этого будут изменяться и причины, спровоцировавшие дискинезию.

    Первичная форма дискинезии может быть вызвана следующими причинами:

    • несогласованность в работе парасимпатических и симпатических отделов нервной системы, вследствие чего сам пузырь и сфинктер Одди теряют тонус;
    • стрессы (острые, хронические), развитие психосоматических патологий;
    • сбои в работе печени, в результате которых продуцируется желчь с измененным химическим составом;
    • неправильное питание (переедание, употребление слишком много жирной пищи, несвоевременные завтраки, обеды и ужины);
    • нарушения выработки кишечных гормонов, отвечающих за сократительную способность желчного пузыря;
    • не системный прием пищи, употребление слишком жирной еды, переедание, недостаточное измельчение пищи, еда впопыхах и т.д.;
    • аллергия, в результате чего нервно-мышечный аппарат желчного пузыря находится в раздраженном состоянии и не обеспечивает нормальные сокращения органа;
    • недостаточная масса тела, малоподвижный образ жизни, мышечная дистрофия.

    Причины вторичной дискинезии могут заключаться в следующем:

    • наличие в анамнезе хронических заболеваний органов брюшной полости – киста яичника, пиелонефрит, аднексит и т.д.;
    • перенесенный ранее дуоденит, язвенная болезнь, гастрит, атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
    • глистная инвазия;
    • желчнокаменная болезнь, гепатит, холангит, холецистит;
    • врожденные аномалии желчных путей и желчного пузыря;
    • эндокринные нарушения, гормональные скачки;
    • воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные болезнетворными бактериями, к примеру, сальмонеллой.

    Есть зафиксированные случаи диагностирования дискинезии желчевыводящих путей на фоне малоподвижного образа жизни, лишнего веса (ожирение 2-3 стадии), чрезмерных физических нагрузках (особенно, если постоянно поднимаются тяжести) и после психоэмоциональных срывов.

    Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

    Клиническая картина описываемой патологии достаточно выражена, поэтому диагностика не представляет трудностей специалистам. Основными симптомами дискинезии желчевыводящих путей у взрослых являются:

    1. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, горечью и сухостью во рту, отрыжкой с горьким привкусом, вздутием живота, неустойчивым стулом с преобладанием запоров или поносов, жирным стулом. Такие симптомы обусловлены нарушениями процессов пищеварения, связанными с недостаточным или избыточным поступлением желчи в просвет кишки.
    2. Болевой синдром. Возникновение боли обусловлено погрешностями в диете или стрессовыми ситуациями. При гиперкинетической форме дисфункции пациента беспокоят боли спастического характера в правой половине живота под ребрами, отдающие в левую половину грудной клетки, в лопатки или принимающие опоясывающий характер. При гипокинетической форме боли носят характер распирающих, тянущих, с иррадиацией или без нее, усиливающихся или исчезающих при перемене положения тела. Боли могут самостоятельно исчезать и возникать вновь с различной периодичностью – от нескольких приступов в день до редких эпизодов на протяжении месяца.
    3. Астено-вегетативный синдром характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью, чувством постоянной разбитости, сонливостью или бессонницей, повышенным уровнем тревожности и другими признаками.
    4. Холестатический синдром возникает редко при гипокинетическом варианте дискинезии, когда продолжающая нормально вырабатываться желчь не поступает в должном объеме в кишку, а накапливается в желчном пузыре, приводя к появлению желтушности кожных покровов и склер, кожного зуда, темной мочи и светлого кала, увеличению печени.
    5. Симптомы невроза — панические атаки, фобии (страхи), навязчивые мысли, навязчивые действия, агрессия, озлобленность, плаксивость, обидчивость и др. Это так называемые косвенные признаки.
    Читайте также:  Бациллы рисунок

    Если больной страдает от проявлений гипотонической дискинезии, то для такого состояния характерна тупая и ноющая боль, при которой проявляется также ощущение распирания в области правого подреберья. Такая боль постоянно беспокоит пациента, при этом у него заметно снижается аппетит, человека часто тошнит, проявляется отрыжка.

    Если речь идет о гипертонической дискинезии, то боль отличает приступообразный характер. При этом боль достаточно острая, однако продолжается короткий период времени.

    Болевые ощущения могут отдавать в правое плечо или лопатку. Особенно часто такие приступы возникают после употребления жирных блюд, сильного напряжения, как физического, так и эмоционального. Очень часто больные гипертонической дискинезией отмечают проявление горечи во рту, что чаще всего случается по утрам.

    У некоторых женщин выражена взаимосвязь между обострением жалоб и периодом менструального цикла (обострение наступает за 1-4 дня до начала месячных), также заболевание может обостряться в климактерический период.

    Возможные осложнения

    Как правило, при дискинезии желчевыводящих путей пациенты обращаются за помощью к врачам практически сразу же после первого приступа болевого синдрома. Но многие из них, сняв неприятные симптомы, прекращают назначенное лечение, тем самым провоцируя развитие осложнений:

    • дуоденит – воспалительный процесс на оболочке двенадцатиперстной кишки;
    • образование камней в желчном пузыре и его протоках – желчекаменная болезнь;
    • хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, которые длится более 6 месяцев подряд;
    • атопический дерматит – кожное заболевание, которое является следствием снижения уровня иммунитета;
    • панкреатит хронического характера – воспаление поджелудочной железы в течении 6 месяцев.

    Дискинезия желчевыводящих путей имеет достаточно благоприятный прогноз и не сокращает продолжительность жизни пациента. Но при отсутствии полноценного лечения и несоблюдении рекомендаций диетолога развитие вышеперечисленных осложнений неизбежно.

    И даже эти заболевания не являются опасными для жизни человека, но состояние больного будет значительно ухудшаться, со временем приведет к инвалидизации.

    Диагностика

    Значительную роль в диагностике играют инструментальные обследования больного. Наиболее эффективные результаты дают дуоденальное зондирование, ультразвуковое исследование, гастродуоденоскопия, холецистография.

    1. Ультразвуковое исследование при дискинезиях желчевыводящих путей проводится в два этапа. Сначала натощак, а потом повторно через 30-40 минут после «пробного завтрака». В результате таких процедур анализируются эхопризнаки и оценивается функциональность желчных путей.
    2. Дуоденальное зондирование проводиться с помощью специального зонда, который помещается в двенадцатиперстную кишку. В процессе исследования берут образцы желчи для лабораторного анализа. Во время манипуляций отслеживается работа желчевыводящих путей, открытие их сфинктеров, анализируется количество выделяемой желчи.
    3. Пероральная холецистография. В процессе исследования больной выпивает контрастное вещество. Когда оно попадает в мочевой пузырь, проводиться исследование его функционирования, на основе которого можно сделать вывод о том, дискинезия какой формы проявляется у пациента.
    4. Гастродуоденоскопия проводиться с помощью зонда. В процессе этой процедуры анализируется состояние слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если слизистая этих органов находиться в состоянии воспаления и раздражения, то можно сделать вывод об излишке выделения желчных кислот.
    5. Лабораторные методы: для оценки состояния желчевыводящей системы используют биохимический анализ крови. Анализ крови на липидный спектр, или «липидограмма» показывает содержание липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП), а также холестерина.

    Как лечить дискинезию желчевыводящих путей?

    У взрослых лечение должно быть комплексным, направленным на нормализацию оттока желчи и недопущение ее застоя в желчном пузыре.

    Для этого в терапии дискинезии желчевыводящих путей применяются следующие методы:

    1. Соблюдение диеты (стол № 5);
    2. Нормализация и поддержание режима труда и отдыха;
    3. Прием минеральных вод;
    4. Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, парафиновые аппликации);
    5. Применение закрытых тюбажей и дуоденального зондирования;
    6. Иглоукалывание;
    7. Массаж;
    8. Специальные упражнения;
    9. Санаторно-курортное лечение (Трускавец, Миргород, закарпатские курорты Украины);
    10. Прием лекарственных препаратов, нормализующих отток желчи, купирующих болевой синдром, снимающих спазм сфинктеров и устраняющих тягостную симптоматику (ферментные, желчегонные, спазмолитики);
    11. Прием лекарственных препаратов, нормализующих состояние нервной системы (успокоительные, седативные, тонизирующие средства и т.д.).
    Читайте также:  После удаления щитовидной железы анализ крови показатель ттг

    Обязательными методами лечения дискинезии являются нормализация режима труда и отдыха, соблюдение диеты, прием лекарственных препаратов и применение тюбажей. Все остальные методы являются вспомогательными, и могут применяться по желанию и при наличии возможности.

    Длительность применения обязательных методов лечения дискинезии составляет 3 – 4 недели.

    Вспомогательные методы можно применять гораздо дольше, периодически повторяя курсы с целью профилактики рецидива заболевания.

    Народные средства

    В домашних условиях лечение дискинезии лучше всего проводить в комплексе с использованием народных методик. Но перед их приготовлением и приемом следует проконсультироваться с лечащим врачом

    Используются настои, отвары, экстракты и сиропы трав, способных активизировать образование желчи, наладить двигательную функцию сфинктеров и желчных протоков.

    1. При гипертоническом и гиперкинетическом типе применяется мята, цветы ромашки, трава пустырника, корень солодки, плоды укропа, корень валерианы.
    2. Пи гипотонической и гипокинетической форме используют для фитотерапии плоды шиповника, цветки бессмертника, зверобой, кукурузные рыльца, душица, листья крапивы, ромашка.

    Желчегонным действие обладает расторопша, бессмертник, пижма, листья и корень одуванчика, кукурузные рыльца, цикорий, шиповник, дымянка аптечная, петрушка, корень куркумы, тмин, тысячелистник.

    Отвары из трав применяют за 20-30 минут до приемов пищи.

    Профилактика

    Чтобы не допустить появления и развития патологии следует:

    1. Наладить полноценный сон и отдых (спать не менее 8 часов в сутки);
    2. Обеспечить ежедневные прогулки на свежем воздухе;
    3. Организовать правильное и сбалансированное питание;
    4. Исключить наличие стрессов и психоэмоциональных нагрузок.

    При вторичной профилактике (т.е. уже после выявления дискинезии) предупредить заболевание возможно, придерживаясь рекомендаций врача и регулярно проходя профилактические осмотры.

    Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – состояние, при котором нарушается моторика желчных путей и желчного пузыря. Сбой в работе органа становится причиной застоя желчи или ее избыточного поступления в кишечник.

    Гастроэнтерологическое отделение клиники Елены Малышевой в Ижевске предоставляет полный комплекс услуг по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисфункцией желчевыводящих путей.

    Симптомы ДЖВП

    К врачу-гастроэнтерологу необходимо обратиться при появлении следующих симптомов:

    • тупые или острые боли в правом подреберье – возникают после еды или физической нагрузки, отдают в правую лопатку и плечо;
    • тяжесть, распирание в животе;
    • диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, метеоризм, тошнота, запор или диарея;
    • вазомоторные нарушения (тахикардия, гипотония);
    • нейровегетативные проявления (раздражительность, слабость, бессонница, мигрень, потливость).

    Дискинезия желчных путей сопровождается ухудшением оттока желчи в 12-перстную кишку с последующим нарушением пищеварительных процессов. При отсутствии своевременного лечения увеличивается риск развития сопутствующих осложнений (холестаза, желчнокаменной болезни, холецистита).

    Диагностика

    В процессе обследования выявляются причины патологии, уточняется тип дискинезии:

    • Гипокинетический – сниженный тонус желчного пузыря, скопление застойной желчи.
    • Гиперкинетический – интенсивное сокращение пузыря, колики на фоне спазмированного сфинктера Одди.

    При постановке диагноза выполняется ряд лабораторных и инструментальных исследований:

    • УЗИ желчевыводящей системы;
    • дуоденальное зондирование;
    • рентгенографическое обследование (холангиография, холецистография);
    • биохимия крови;
    • копрограмма, анализ кала на лямблии;
    • анализ липидного спектра.

    При необходимости пациента направляют на МРТ печени, желудочное и кишечное зондирование с забором проб желчи.

    Лечение дискинезии желчных путей

    Комплексное лечение дискинезии желчевыводящих путей включает следующие направления:

    • корректировку режима питания;
    • соблюдение диеты;
    • проведение медикаментозной, противопаразитарной терапии;
    • восстановление моторной функции желчевыводящих путей;
    • устранение гиповитаминоза, дисбактериоза кишечника.

    Лекарственная терапия включает желчегонные препараты растительного или синтетического происхождения, спазмолитики, ферментные средства, улучшающие пищеварительные процессы. На стадии ремиссии врач может назначить физиотерапевтические процедуры.

    Основу диетотерапии составляет частое, дробное питание (до 6 раз в день), исключение животных жиров, кондитерских изделий, специй, продуктов, провоцирующих повышенное газообразование. Оптимальный режим питания гастроэнтеролог подбирает персонально, с учетом клинической картины заболевания.

    Преимущества лечения в клинике Малышевой

    В клинике Елены Малышевой пациентов принимают высококвалифицированные врачи-гастроэнтерологи, с большим опытом практической работы. Оптимальная схема терапии подбирается индивидуально, с учетом типа заболевания, тяжести симптомов, возможных противопоказаний, наличия сопутствующих патологий.

    В своей работе специалисты клиники придерживаются европейских стандартов лечения, применяют высокотехнологичное диагностическое оборудование и передовые терапевтические методики, ускоряющие выздоровление.

    Цены на услуги

    Первичная консультация гастроэнтеролога Князевой Б.Г. к.м.н. и осмотр 1500 Р
    Повторная консультация гастроэнтеролога Князевой Б.Г. к.м.н. и осмотр 1300 Р
    Срочный прием (по возможности врача) 2500 Р

    Врачи отделения

    Князева Бэла Григорьевна

    Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, врач – терапевт высшей квалификационной категории, врач –гастроэнтеролог, к.м.н.

    Ондос Шауки Ахмадович

    Научный консультант, врач гастроэнтеролог-гепатолог, врач гепатолог, к.м.н.

    Ссылка на основную публикацию
    Что делать чтобы глаза не уставали от компьютера
    От чего перенапрягаются глаза, появляется дискомфорт, и даже может может ухудшаться самочувствие при работе за компьютером, и как этого избежать....
    Что делать если у тебя жирная кожа лица
    Прежде чем остановить свой выбор на средстве, которое предназначено для тех или иных состояний кожи или косметических задач, научитесь определять...
    Что делать если у тебя переходный возраст
    Начинается переходный возраст у детей и наступает пора противостояния. У родителей появляется желание скорее дорастить дитятко до 18 лет и...
    Что делать чтобы не было метеоризма
    Скорее всего, вам ничего не угрожает. Но сверить симптомы всё же стоит. Когда надо как можно быстрее обратиться к врачу...
    Adblock detector