Что такое повреждение орбиты глаза

Что такое повреждение орбиты глаза

Описание

Причины, вызывающие повреждения орбиты, разнообразны: удар тяжелым предметом, ушиб при падении, внедрение инородных тел и другие. Ранящими предметами могут быть ножи, вилки, карандаши, лыжные палки, ветки, дробь или пуня при огнестрельном ранении. Изолированные повреждения орбиты бывают сравнительно редко. Чаше встречаются сочетания травмы с повреждением глазного яблока и его придаточного аппарата, а также комбинированные поражения с травмой головного мозга или повреждением придаточных пазух носа. Поэтому при обследовании больного надо обращать внимание на мозговые симптомы (потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота и т. д.). В обследовании иногда необходимо участие нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.

Таким образом, все травмы орбиты разделяются на тупые: прямые (удар непосредственно в область орбиты); непрямые (трещины и переломы, распространяющиеся с других костей черепа) и огнестрельные.

Классификация:

    неогнестрельные составляют 79%; огнестрельные — 21%;

контузии и ранения (обычно с повреждением мягких тканей орбиты, иногда глазного яблока);

открытые и закрытые повреждения;

  • повреждения орбиты может сопровождаться внедрением инородного тела.
  • Тяжесть повреждения орбиты определяется:

      по степени нарушения костных стенок;

    по положению костных отломков;

    по кровоизлиянию в орбиту;

    по внедрению инородных тел;

    по сопутствующим повреждениям глаза;

  • по повреждению вещества головного мозга, придаточные пазух носа.
  • Так как ранения глазницы нередко комбинируются с поражением глазного яблока и смежных отделов лицевого скелетa, их диагностика включает всестороннее обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы в двух проекциях захватывали не только орбиту, но и весь череп. Обязательными являются: проверка зрения, осмотр глазного яблока, исследование придаточных пазух полости носа и полости рта, а также неврологическою статуса.

    Ранения орбиты сравнительно легко распознаются по наличию ран мягких тканей, по видимым нарушениям целости ее костей, по тяжести повреждения глазного яблока. Но надо иметь в виду, что травмы костных стенок орбиты могут быть иногда замаскированы отечными мягкими тканями. Поэтому вид и размер входного отверстия могут совершенно не cootветствовать действительному характеру повреждения глазницы, маскировать его тяжесть.

    При ранении орбиты всегда важно установить направление раневого канала, так как оно в основном и определяет тяжесть повреждения стенок орбиты, ее содержимого и смежных органов.

    Сагиттальное (и сагиттально-косое) направление раневого канала обычно сопровождается повреждением головного мозга, иногда довольно глубоким.

    Поперечному (и поперечно-косому) направлению канала часто сопутствуют повреждение одного или даже обоих глазных яблок, зрительных нервов, решетчатых пазух и лобных долей головного мозга.

    При вертикальном (и вертикально-косом) направлении раневого канала, как правило, повреждаются лобная и верхнечелюстная пазухи, головной мозг, основание черепа, а иногда и шейная часть позвоночника. О повреждении пазух носа может свидетельствовать эмфизема орбиты и век. Если воздух попадает в орбиту, появляется экзофтальм, в случае его подкожной локализации при пальпации век определяется крепитация. Экзофтальм возникает также при ретробульбарном кровоизлиянии, отеке глазничной клетчатки.

    Чрезвычайно важно сразу определить, повреждены ли костные стенки орбиты или ранение локализовано в объеме ее мягкого содержимого. В пользу перелома костей орбиты говорят деформация ее краев и стенок, данные рентгенографии. Объем орбиты может меняться при смещении костных отломков. Если они смещаются кнутри, глазное яблоко выпячивается, появляется травматический экзофтальм. При расхождении отломков глазницы глазное яблоко западает, возникает травматический эндофтальм. Определяется крепитация при повреждении лобной пазухи, может быть повреждение мозгового вещества.

    При тяжелых повреждениях может произойти сдавление костными отломками зрительного нерва и прерывание, при этом пострадавший теряет зрение, вплоть до полной слепоты. Последствия перелома орбитальных костей — травматические остеомиелиты, пульсирующий экзофтальм (после комбинированных повреждений орбиты и черепа), образующиеся соустья около внутренней сонной артерии и пещеристой пазухи.

    При травмах орбиты нередко повреждаются внеглазные мышцы, в результате этого у больного возникает двоение.

    Синдром верхнеглазничной щели — полная офтальмоплагия (наружная и внутренняя; птоз, полная неподвижность глаза, зрачок расширен, на свет не реагирует).

    Если в орбиту попадают деревянные инородные тела, из рапы выделяется гной, отмечаются как бы вторичные вспышки воспаления.

    Металлические инородные тела — необходимо срочно их удалить, если они больших размеров, вызывают болевые ощущения, падение зрения, дают реакцию окружающих тканей.

    В ранние сроки после повреждения орбиты пострадавшие могут обратиться за неотложной помощью из-за сильных болей, наличия открытой раны, отека, кровоизлияния, кровотечения, деформации костей, появлений экзофтальма или энофтальма, внезапных расстройств зрительных функций. Все такие раненые подлежат направлению в стационар. Эвакуации должно предшествовать введение противостолбнячной сыворотки и наложение бинокулярной повязки. В стационаре неотложная хирургическая помощь может понадобиться при наличии обильного кровотечения. В таких случаях рану кожи расширяют, находят кровоточащий сосуд и накладывают на него лигатуру. Если в ране инородное тело и костные отломки, то их удаляют, иссякают обрывки нежизнеспособных тканей, подравнивают костные края. Все это выполняется при надежной инфильтрационной анестезии. После хирургической обработки раны ее присыпают антибиотиком, на рану накладывают швы. Если имеется обширное комбинированное повреждение орбиты и смежных с ней областей, то применяют наркоз.

    Сочетанные ранения орбиты и смежных органов (черепа, головного мозга, лица и челюстей, носа и придаточных пазух)— для хирургической обработки привлекают соответствующих специалистов. После операции пострадавшему назначают антибиотики, постельный режим.

    В поздние сроки после ранения пострадавший обращается за медицинской помощью в тех случаях, когда попавшее в орбиту инородное тело или костный отломок, лежащий там, вызывают сильные бои или понижение зрения из-за давления на нервы, или развиваются воспалительные явления. В таких случаях инородное тело или отломок кости удаляют. Срочность такого вмешательства определяется состоянием больного.

    Читайте также:  Ципрофлоксацин капли глазные в нос

    После ранения орбиты даже в отдаленные сроки может paзвиться воспаление глазничной клетчатки. Больной жалуется на резкие боли в области глаза и в голове, на выпячивание глазного яблока. Общее состояние большого тяжелое, высокая температура тела, припухлость, резкая гиперемия и плотность век, невозможность открыть глаза; наличие экзофтальма. В таком состоянии больного необходимо срочно госпитализировать.

    Травма глаза закрытая

    • Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

    Оглавление

    • Ключевые слова
    • Список сокращений
    • Термины и определения
    • 1. Краткая информация
    • 2. Диагностика
    • 3. Лечение
    • 4. Реабилитация
    • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    • Критерии оценки качества медицинской помощи
    • Список литературы
    • Приложение А1. Состав рабочей группы
    • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
    • Приложение А3. Связанные документы
    • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
    • Приложение В. Информация для пациентов

    Ключевые слова

    • Закрытая травма глаза
    • Контузия глаза
    • диагностика
    • лечение
    • реабилитация
    • профилактика

    Список сокращений

    ЗТГ — Закрытая травма глаза

    КТ – компьютерная томография

    МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ЭФИ – Электрофизиологические методы исследования

    Термины и определения

    Контузия глаза – повреждение органа зрения, наносимое глазу предметом большой площади и высокой кинетической энергии.

    прямыми: при непосредственном воздействии травмирующего агента на глаз;

    непрямыми: при воздействии взрывной волны или сотрясения отдельных частей тела.

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    По современной терминологии закрытая травма глаза (ЗТГ) представляет собой повреждение органа зрения, характеризующееся наличием интраокулярных либо роговично-склеральных повреждений без полнослойной перфорации фиброзной капсулы глаза.

    1.2 Этиология и патогенез

    Причиной ЗТГ является непосредственное воздействие на глаз предмета большой площади и высокой кинетической энергии или воздействие взрывной волны и (или) сотрясение отдельных частей тела.

    Патогенез ЗТГ сложен, многообразен и складывается из ряда этапов: альтерации тканей, нарушения нейро-сосудистой регуляции, изменения биохимических показателей в жидких средах глаза и развития общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция) [6,7,9].

    1.3 Эпидемиология

    Контузии глаза, являющиеся самым частым проявлением ЗТГ, занимают одно из первых мест в общей структуре травматических повреждений органа зрения. В последнее время отмечается увеличение числа пациентов с тяжёлыми контузионными поражениями за счёт бытовой и криминальной травмы. Частая встречаемость в основном у лиц молодого трудоспособного возраста и возможность развития осложнений, представляющих серьёзную угрозу для зрения, определяют медико-социальную значимость контузионных травм глаза. Анализ состояния проблемы показал, что среди бытовой травмы контузия занимает лидирующее место, а среди криминальной травмы составляет от 50% до 64,7% среди всех криминальных травм органа зрения в различных регионах. Контузия является одной из основных причин, приводящих к инвалидности в 17,9–33% случаев [1,6,8].

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    S04.0 — Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей
    S05.0 — Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
    S05.1 — Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
    S05.8 — Другие травмы глаза и орбиты

    1.5 Классификация

    Классификация ЗТГ была принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году и утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT) [2,3,4,5].

    По типу сохранности фиброзной капсулы:

    А – контузия, (ушиб) содержимого глазного яблока при сохранности его стенки;

    В – непрободные раны в фиброзной капсуле глазного яблока;

    С – непрободные раны с инородными телами в фиброзной капсуле глаза;

    D – смешанные случаи.

    По тяжести нарушения зрительных функций:

    1-я степень visus >0,5;

    2-я степень visus 0,4 – 0,2;

    3-я степень visus 0,1 – 0,02;

    4- я степень visus 2 уровня

    Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с

    Описание травмы

    Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

    Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название «взрывная» травма.

    Подкожная эмфизема — скопление воздуха в результате травматического «обнажения» и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы » хрустит» при надавливании на периорбитальную область.

    Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

    Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

    Лечение

    После грамотного диагностирования врачом (или несколькими специалистами) принимается решение об оперативном или консервативном (безоперационном) лечении при переломе орбитальной кости. Цель медицинских манипуляций при переломе глазницы – это восстановить целостность костей и функциональных возможностей зрительного аппарата и нормального зрения, предупредить инфекционные и иные воспалительные осложнения.

    Читайте также:  Демографическая крапивница как вылечить

    Самая первая помощь заключается в удалении инородных тел из поврежденного глаза, антисептической обработкой (удаления загрязненных мест и обработка дезинфицирующим раствором) и наложением повязки.

    Основные симптомы перелома глазницы

    Данный недуг проявляется следующими симптомами:

    • наличие сильного отека вокруг травмированного глаза, возможно развитие подкожной эмфиземы;
    • распространение процесса и на близлежащие области с вовлечением корня и спинки носа, верхней части щечной области, верхнего и нижнего века, с также поражение десен и зубов преимущественно верхней челюсти;

  • нарушение иннервации данных областей, влекущее за собой снижение чувствительности к различным видам раздражителей;
  • больной не может осуществить движение глазного яблока вверх за счет повреждения нижней прямой мышцы глаза;
  • явления диплопии (раздвоения предметов) за счет кровоизлияния и отека в области между нижней косой и прямой мышцами с одной стороны и надкостницей с другой;
  • не так редко наблюдается и энофтальм, глазное яблоко в данном случае как бы вдавлено вовнутрь орбиты;
  • звуки крепитации за счет развития подкожной эмфиземы.
  • Где находится?

    Для того чтобы понять, где находится орбитальная кость, достаточно изучить строение черепного отдела. Внутричерепные особые углубления служат основой для помещения глаз. Лицевой покрой скелета служит защитой для глаз от вредоносных факторов из окружающей среды.

    Сама орбита состоит из стенных поверхностей. Они подразделяются на лобные и клиновидные кости. Если травма будет нанесена в зону, отделяющую глазное яблоко от черепной ямки, находящейся впереди, то при таком раскладе она будет считаться черепно-мозговой.

    Диагностика

    Диагностика перелома глазницы:

    • определение степени и объема подвижности наружной группы мышц глазного яблока;
    • проведение наружного осмотра с целью выявления хемоза (отека конъюнктивы с вовлечением века) и отечности мягких тканей;
    • определение крепитации при проведении пальпации участков зоны с развившейся в ней подкожной эмфиземой и смещения костных отломков (при их наличии);
    • применение методов неврологического обследования с целью выявления гипестезии (снижения чувствительности к различным видам раздражителей) по ходу подглазничного нерва;

  • определение и измерение проптоза (выпадения глазного яблока) и энофтальма (западения);
  • офтальмологический биомикроскопический метод исследования субконъюнктивальных геморрагий, хемоза и других критериев травматического повреждения.
  • Реабилитация

    Реабилитационный период длится от 2 до 6 недель. Первые дни после повреждения пострадавший находится в стационаре, оставаясь под наблюдением врачей. Далее он может проходить реабилитацию в условиях дневного стационара.

    В качестве методов реабилитации назначают медикаментозную терапию (антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты), витаминную терапию (прием витаминных комплексов для повышения иммунитета), различные физиопроцедуры.

    Пациенту важно соблюдать все предписания врача для ускорения процесса восстановления: принимал витамины и лекарства, проходил назначенные процедуры, соблюдал режим отдыха, не нагружал свое зрение, максимально убирая раздражающие факторы.

    Перелом глазницы – это серьезная травма даже при самом небольшой степени повреждения. Человек рискует стать слепым. Чтобы избежать негативных последствий для зрения и неврологических проблем, важно своевременно обратиться к грамотным врачам, чтобы пройти полное обследование и лечение. В этом случае пострадавшему человеку с переломом орбитальной кости дается вполне благоприятный прогноз.

    Дополнительная диагностика

    У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех «взрывных» переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

    Степень тяжести перелома глазницы высокая.

    Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

    Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

    Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

    Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки — возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

    Как лечить перелом глазницы? Рассмотрим далее.

    Принципы терапии

    Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

    Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

    Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

    Читайте также:  Грудной сбор с шалфеем инструкция по применению

    Медицинская помощь и лечебные мероприятия

    Первая помощь пострадавшему при глазничном переломе начинается с обработки раневой поверхности с использованием дезинфицирующего раствора, врач аккуратно удаляет инородные тела, иссекает загрязненные края. После этого на поврежденный глаз накладывается специальная антисептическая повязка.

    Основная цель лечебных мероприятий — это восстановление целостности костной ткани, возобновление двигательных функция глазного аппарата, предупреждение развития осложнений инфекционного, воспалительного характера, нормализация зрения. Лечение переломов орбиты проводится как консервативным, так хирургическим путем.

    При относительно легких травмах, например, не осложненных линейных переломах, преимущество отдается методам консервативной терапии. Продолжительность лечебного курса, включающего в себя медикаментозную терапию, физиопроцедуры, как правило, составляет около двух недель.

    В процессе лечения и реабилитации необходимо максимально снизить нагрузку на дыхательные пути. Рекомендуется воздерживаться даже от чрезмерно интенсивного сморкания, поскольку это может привести к образованию обширного отека и полному закрытию глазной щели.

    Методика хирургического вмешательства, вид анестезии (общая или местная) определяется врачом индивидуально, с учетом особенностей конкретного клинического случая, возможных нарушений глазных функций, степени тяжести повреждения, наличия определенных сопутствующих осложнений.


    В ходе операции, при хирургическом лечении переломов нижней стенки глазной орбиты, специалист иссекает некрозные, не поддающиеся восстановлению ткани, удаляет костные обломки глазницы. На следующем этапе осуществляется фиксация костных фрагментов области неповрежденной надкостницы. Затем восстанавливаются просветы слезных путей и сшиваются поврежденные наружные глазные мышцы.

    В случае необходимости проводится также пластика возможных костных дефектов. С целью восстановления орбитальных стенок современные специалисты практикуют установку имплантов, что позволяет достигать отличных терапевтических и эстетических результатов.

    Современные хирурги используют малоинвазивные методы коррекции глазничной кости. Такие операции выполняются через небольшие надрезы, не оставляют шрамов и рубцовых образований на лице, характеризуются минимальной травматичностью, безболезненностью и ускоренным восстановительным периодом.

    Показания к проведению оперативного вмешательства

    Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

      диплопия, или иначе говоря, двоение в глазах, в направлении взора вниз (под углом 30 градусов от первичного) либо прямо, при условии сохранения данных патологических изменений более двух недель после травмы при одновременном радиологически подтвержденном переломе и наличии положительной реакции на тракционный тест;

  • энофтальм, превышающий 2 миллиметра;
  • перелом дна орбиты, составляющий более половины его общей площади, опасный в виду возможности скорого развития позднего гипо- и энофтальма;
  • опущение содержимого глазницы и значение энофтальма более 3 миллиметров при одновременно подтвержденном превышении объема полости глазницы на 20% и более.
  • Реабилитационный период

    Сроки восстановления зависят от характера травмы и от сложности перелома.

    Изолированный небольшой перелом может полностью срастись за 2 недели.

    Область глазницы хорошо кровоснабжается, потому ткани здесь восстанавливаются быстро.

    При более значительных переломах, даже после оперативного вмешательства реабилитация может растянуться на месяц или даже полгода.

    В некоторых случаях полного восстановления структуры и функционирования этой области не происходит.

    Виды операций перелома глазницы

    По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый «серый период «. И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

    К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

    Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

    Причины возникновения

    Большая часть больных в челюстно-лицевой хирургии, которые получили переломы костей лица, это люди в алкогольном опьянении, принимавшие участие в драках. Не менее редко, кости лицевого скелета ломаются после ДТП, или у профессиональных спортсменов которые занимаются различными видами единоборств.

    Виды возможных травм:

    • Бытовая травма лица — полученная случайным образом в домашних условиях;
    • Транспортная травма — возникает после аварии на различных транспортных средствах;
    • Производственная травма — полученная на рабочем месте;
    • Уличная – драка, падение на скользкой дороге и другое;
    • Спортивная травма — та что случается во время занятий любым видом спорта;

    Последствия перелома глазницы

    Перелом орбиты является тяжелой травмой. Помощь должна быть оказана своевременно. В противном случае могут возникнуть опасные, крайне нежелательные осложнения и последствия. Зрительная функция нарушается, это грозит абсолютной и необратимой утратой зрения.

    Наиболее распространенные последствия — развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.

    Благодаря достижениям современной медицины перечисленные выше нежелательные последствия предотвращаются, также полностью восстанавливается зрительная функция пострадавшего.

    Ссылка на основную публикацию
    Что такое катэ легких
    Компьютерная томография легких – это современный, информативный, неинвазивный метод обследования легких, бронхов, сердца, крупных сосудов грудной полости, который позволяет с...
    Что такое ureaplasma urealyticum у женщин беременных
    Уреаплазма, как и хламидия, и микоплазма – простейшее, которое вызывает инфекцию моче-половых путей, которые присутствуют у многих женщин, но чаще...
    Что такое авторефрактометрия в офтальмологии
    Для того, чтобы правильно оценить ситуацию, необходимо знать данные авторефрактометрии с узким зрачком и с циклоплегией (после закапывания капель). Необходимо...
    Что такое клептомания википедия
    Психологические расстройства могут встречаться у многих людей. Порой они сами не замечают нарушения психического и эмоционального равновесия. Более подробная информация...
    Adblock detector